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Mar 05

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ARMA LETALE di SERGIO FERRARIS-WEATHER ARMS of SERGIO FERRARIS

 

 

 

 

ARMA LETALE

I batteri stanno diventando sempre più velocemente resistenti agli antibiotici.
Aprendo scenari da incubo per la salute pubblica. Ma la via d’uscita c’è

E’ una delle più efficaci scoperte in medicina che sia mai stata fatta, ma c’è il rischio concreto che non funzioni più. Parliamo degli antibiotici, la cui era è iniziata novant’anni fa, quando nel 1928 AlexanderFleming scoprì la penicillina: il primo antibiotico diuna nutrita famiglia, che ha permesso di sconfiggere l’infezione batterica, fino ad allora una delle principali cause di morte, e di vincerla come cura selettiva e non come un’arma di distruzione totale. Gli antibiotici, infatti, hanno una caratteristica che li rende unici: annientano una forma di vita che può essere patogena, i batteri, senza sopprimere quella che la ospita, siano esseri umani o animali. Ma come sempre, quando parliamo di vita biologica, succede qualcosa d’imprevisto o, meglio, di inatteso. I batteri si stanno difendendo, passando al contrattacco. Stanno diventando, in maniera sempre più rapida e massiccia, resistenti agli antibiotici. Lo aveva previsto lo stesso Fleming nel discorso in occasione della consegna del Nobel per la Medicina, nel 1945

Ciò che non poteva immaginare lo scienziato era che l’umanità avrebbe messo il piede sull’acceleratore della resistenza antibiotica. Una serie di concause sempre più evidenti potrebbe riportarci all’epoca precedente agli anni‘40, nella quale una ferita di media profondità poteva significare l’amputazione di un arto, se non addirittura la morte. E tutto perché sprechiamo il nostro arsenale di antibiotici allevando, èil caso di dirlo, una generazione di super batteri resistenti. «Il problema della resistenza agli antibiotici c’era già ai tempi di Fleming, si è amplificato negli ultimi vent’anni e crescerà ancora di più nei prossimi venti – dice Antonio Morabito, responsabile nazionale Cites, fauna e benessere animale di Legambiente – Al2050 si prevede che le morti per infezioni incurabili a causa della resistenza dei batteri agli antibiotici possano superare, in Europa, quelle causate dal cancro».

LUOGHI D’INCONTRO

Un rapporto congiunto di Ecdc (Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) e Efsa (Autorità europea per la sicurezza alimentare) afferma che ogni anno la resistenza batterica causa 25mila morti, a livello mondiale si arriva a 700mila. E se da un lato è la natura stessa a creare la resistenza antibiotica, con meccanismi come la selezione naturale dei batteri o il passaggio di geni che generano la resistenza fra una specie e l’altra, l’amplificatore di questo fenomeno siamo noi, con dei comportamenti che dal punto di vista della “razionalità biologica” sono irrazionali. Andiamo con ordine. Prima di tutto dobbiamo definire quali sono le fonti dei batteri super resistenti, ossia in quale “luogo” questi organismi incontrano gli antibiotici: gli animali d’allevamento, gli esseri umani e, per ora in maniera limitata ma in crescita, gli animali d’affezione. Per il numero e la quantità di antibiotici utilizzati, gli animali negli allevamenti intensivi sono di sicuro una delle cause scatenanti di questa resistenza. «Il sistema zootecnico italiano è in stragrande maggioranza intensivo, con animali che vengono spinti al limite delle loro possibilità fisiologiche – spiega Annamaria Pisapia, direttrice di Ciwf Italia – E il prezzo di tutto ciò è che per essere tenuti in vita fino alla fase della macellazione, con un peso ottimale da raggiungere in poco tempo, servono grandi dosi di antibiotici usati come prevenzione di massa e non come cura di malattie».L’Italia è il terzo maggiore utilizzatore di antibiotici nella zootecnia, con una percentuale del 71% delle vendite destinata agli animali da reddito. Parlando di quantità di antibiotici, la zootecnica italiana nel 2015 ha utilizzato 360 milligrammi d’ingrediente attivo per ogni kg di carne prodotto, il valore più alto dopo quelli di Cipro e Spagna. L’Olanda, per fare un confronto, ne ha usati70, mentre la Germania 170. Si tratta di una quantità di antibiotici elevata, e la mancanza di informazioni sui motivi di questo eccesso rende difficile definire interventi di riduzione mirati. A oggi si possono fare delle ipotesi, fondat stione degli allevamenti, che si concretizza in alcuni punti chiave connessi alle malattie, quali la temperatura e il controllo della biosicurezza, ossia l’impedire che le malattie entrino nell’allevamento attraverso animali selvatici come ratti o uccelli. «Misure igieniche nella gestione del passaggio degli animali, delle persone e dei mezzi sono accorgimenti che negli allevamenti possono creare una barriera efficace all’ingresso di molte malattie– sostiene Luca Busani del dipartimento Malattie infettive dell’Istituto superiore di sanità (Iss) – Si tratta di pratiche che,se applicate correttamente, magari in unione con i vaccini per il controllo delle malattie e con un’attenzione verso acqua e mangimi,possono diminuire il rischio d’infezione e di conseguenza l’uso di antibiotici». Esiste però un problema di bilanciamento economico, sul quale c’è carenza di dati. Nei bovini da latte, settore nel quale gli antibiotici sono poco usati rispetto ad altri,questi farmaci incidono per meno del 10% sulle spese generali d’allevamento, per contro le spese aumenterebbero se invece degli antibiotici si adottassero buone pratiche gestionali, adeguamenti delle strutture e attivazione di piani di sanitizzazione costanti. La base resta quella di conoscere la quantità e l’utilizzo degli antibiotici in zootecnia, e uno degli strumenti essenziali è la ricetta elettronica emessa dai veterinari, per ora utilizzata invia sperimentale solo in alcune Asl di poche regioni. Una pratica, ma anche qui per ora non ci sono dati certi, che sembra dare buoni risultati, ben accetta sia dagli allevatori che dai veterinari.«Si tratta di un punto cruciale – conclude Busani – Avere dati su quanti e quali antibiotici e per quali allevamenti ci consentirebbe di fare delle valutazioni più attente, verificando su quali allevamenti e quali antibiotici focalizzarci e individuare se ci sono delle aree che in generale tendono a usare più antibiotici».

MITI DA SFATARE

In un ambiente affollato i batteri trovano le condizioni ideali per svilupparsi e la pressione selettiva esercitata dall’uso degli antibiotici favorisce i batteri resistenti. Negli animali, che in queste condizioni sono veri e propri terreni di coltura, i batteri si localizzano nell’intestino, nelle vie respiratorie e sull’epidermide, mentre gli antibiotici vengono eliminati dagli animali attraverso feci, urinee latte. Bisogna però sfatare un mito: il fatto che mangiando una bistecca si faccia il pieno di antibiotici. Normalmente gli antibiotici non si trovano nella carne, esistono infatti degli obblighi di legge precisi e stringenti sul periodo di sospensione del trattamento prima della macellazione. E se questo periodo è rispettato, nella carne che si mangia non possono esserci antibiotici.Ma i batteri antibiotico-resistenti, “cresciuti” negli allevamenti intensivi, hanno diverse vie per arrivare fino a noi. La prima è la dispersione nell’ambiente tramite le deiezioni degli animali d’allevamento, attraverso cui i batteri resistenti possono arrivare alle colture vegetali, usando come tramite l’aria in uscita dai capannoni chiusi, l’irrigazione o la dispersione nell’ambiente delle lettiere. Se non si presta attenzione con un lavaggio accurato delle verdure, ecco che anche un frutto o un’insalata possono “donarci” un batterio antibiotico-resistente. Insomma, non è sufficiente diventare vegetariani. Un’altra via è la contaminazione incrociata fra carni crude, magari macellate con poca attenzione. L’ultimo veicolo di trasmissione è l’uomo stesso, ossia i lavoratori degli allevamenti che potrebbero essere in grado di trasmetterei super batteri alle persone che frequentano. Va sottolineato che per un individuo sano entrare in contatto con un batterio antibiotico-resistente non significa automaticamente sviluppare una patologia, il batterio in questione può non proliferare, oppure farlo in maniera non eccessiva rendendo l’individuo “portatore sano” di un batterio antibiotico-resistente, che solo in determinate condizioni può diventare aggressivo e patogeno.

L’ULTIMO ANELLO

C’è poi il capitolo che riguarda noi umani. Già, perché alla fine l’antibiotico resistenza arriva a noi e potrebbe impedirci cure che oggi sono comuni. «Tutta l’Italia ha problemi con l’antibiotico resistenza – denuncia Annalisa Pantosti, dirigente di ricerca all’Iss, dipartimento Malattie infettive – E possiamo dirlo a ragione, visto che ci occupiamo di sorveglianza e coordiniamo la rete nazionale sull’antibiotico resistenza che raccoglie ogni annoi dati dei laboratori ospedalieri, inviandoli al sistema di sorveglianza europeo». I dati in questi casi sono fondamentali, perché il fenomeno possiede forme molto diverse, come per esempio quali antibiotici, per quali malattie, per che popolazione, anche perché senza di essi non si ha una conoscenza approfondita del fenomeno. «Stiamo lavorando per passare dalle percentuali ai numeri assoluti delle infezioni antibiotico resistenti, passaggio non semplice visto che il sistema di sorveglianza è a “sentinella”,ossia riguarda 50 laboratori». E all’Iss non stanno fermi, poiché passi avanti sono stati fatti nello studio degli enterobatteri Gram-negativi, come la Klebsiella pneumoniae e l’Escherichia coli, resistenti ai carbapenemi, antibiotici di ultima istanza. «Negli ultimi anni si è diffusa molto la resistenza a questi antibiotici enel caso di infezioni gravi, provocate da batteri con questo tipo di resistenza, noi non abbiamo più armi – prosegue Pantosti – Diqueste infezioni ne abbiamo duemila ogni anno come minimo,con una mortalità almeno del 30%».La resistenza ai carbapenemi è il punto d’arrivo dell’abuso degli altri antibiotici, vi si arriva quando tutto il resto non cura. Il loro utilizzo, sempre più massiccio, aumenta l’antibiotico resistenza, rendendola rapidamente inefficace. E se da un lato abbiamo visto che gli allevamenti sono dei grandi incubatori di super batteri, anche gli ospedali lo possono essere. «La nostra risposta, come società, non è stata adeguata. In prima battuta,sul fronte ospedaliero, bisogna migliorare la antimicrobialstewardship, il corretto uso di antibiotici. Cosa complessa visto che è necessario sia fatta una buona diagnostica di laboratorio,in modo che si adoperi l’antibiotico giusto, magari separando la profilassi dalla terapia – conclude Pantosti – L’altra cosa importante è il controllo delle infezioni, per evitare che passino da un paziente all’altro. Una volta identificata la persona infettata da un super batterio bisogna adottare tutte le precauzioni affinché l’infezione non si trasmetta». Un aspetto, quest’ultimo, non affatto semplice, perché spesso i pazienti sono colonizzati da enterobatteri a livello intestinale e hanno quindi un’enorme carica batterica. Bisogna isolare i pazienti, che dovrebbero essere trattati da personale specifico, spesso non disponibile in un quadro di scarsità di risorse. Eppure non impossibile dal momento che alcune Regioni sono riuscite a ridurre le infezioni antibioticoresistenti. Il problema non è però confinato negli ospedali: in Italia l’80% degli antibiotici, ma nel resto d’Europa è lo stesso, viene utilizzato sul territorio. Intervenire sull’impiego, del tutto inutile, degli antibiotici usati contro l’influenza è importante perarginare l’antibiotico resistenza. Oltre a ciò nella prescrizione degli antibiotici giocano spesso un ruolo importante la fretta terapeutica e l’assenza di diagnostica, cosa che porta a non coniugare cure e lotta alla resistenza antibiotica.

 MODELLO OLANDA

La consapevolezza sull’uso degli antibiotici deve riguardare tutti gli attori: i medici di base, i pediatri e, per finire i cittadini. Insomma, serve una maggiore consapevolezza da parte di tutti.Esiste una via d’uscita da questo scenario da incubo? Sì, basta applicare la razionalità scientifica. Per quanto riguarda gli esseri umani, si tratta di limitare l’utilizzo degli antibiotici solo ai casi in cui questi sono veramente necessari, monitorando l’intero processo e magari basandosi sugli antibiogrammi per conoscere la sensibilità dei batteri e utilizzare quindi gli antibiotici più adatti. Sul fronte della zootecnia, da un lato è necessario cambiare modello d’allevamento, rendendolo meno intensivo, dall’altro diminuire i consumi di antibiotici per gli animali. Impossibile? No, dato che in Olanda ci sono riusciti. Dal 1990al 2007 l’utilizzo di antibiotici negli allevamenti era raddoppiato, passando da 275 a 600 tonnellate l’anno, e nel 2005 aveva portato a un aumento preoccupante della resistenza alla meticillina dello Staphylococcus aureus, presente nei maiali d’allevamento, con una rilevante trasmissione del batterio resistente ad allevatori e veterinari. La cosa ebbe un impatto rilevante sul sistema ospedaliero olandese, che unì la riduzione degli antibiotici a misurerigorose di controllo dell’infezione, pratiche che furono seguiteda pressioni da parte di opinione pubblica e politica per la diminuzione dell’utilizzo degli antibiotici negli alimenti. Dalla discussione fra il governo e gli allevatori uscì una task force perla resistenza antibiotica negli animali, che sviluppò un piano d’azione nel settore zootecnico fatto di monitoraggi e policy, come la distinzione delle responsabilità fra allevatori e veterinari. Il risultato è stato un successo: dal 2007 al 2012 l’utilizzo degli antibiotici negli allevamenti è diminuito del 56%, senza grandi conseguenze sull’efficienza produttiva e sui fatturati ma migliorandola salute degli animali.Il metodo ha avuto un trionfo tale che nella comunità scientifica è conosciuto come “The dutch success model”. La soluzione quindi esiste, ed è portata di mano.

WEATHER ARMS

Bacteria are becoming increasingly resistant to antibiotics.
Opening nightmare scenarios for public health. But the way out is there

It is one of the most effective medical discoveries ever made, but there is a real risk that it will no longer work. We talk about antibiotics, which began ninety years ago, when in 1928 AlexanderFleming discovered penicillin: the first antibiotic of a large family, which allowed to defeat the bacterial infection, until then one of the main causes of death, and to win it as a selective cure and not as a weapon of total destruction. Antibiotics, in fact, have a characteristic that makes them unique: they annihilate a form of life that can be pathogenic, bacteria, without suppressing that which hosts it, are human beings or animals. But as always, when we talk about biological life, something unexpected happens, or rather something unexpected. Bacteria are defending themselves, going to counterattack. They are becoming increasingly antimicrobial resistant to antibiotics. Fleming himself had predicted this in his speech on the occasion of the Nobel Prize for Medicine, in 1945

What the scientist could not imagine was that humanity would have set foot on the accelerator of antibiotic resistance. A series of increasingly evident causes could bring us back to the period before the 40s, in which a wound of medium depth could mean the amputation of a limb, if not even death. And all because we waste our arsenal of antibiotics by breeding, it is appropriate to say, a generation of super resistant bacteria. “The problem of antibiotic resistance was already in Fleming’s time, it has been amplified in the last twenty years and will grow even more in the next twenty – says Antonio Morabito, national manager of Cites, wildlife and animal welfare of Legambiente – Al2050 predicts that the deaths due to the incurable infections due to the resistance of the bacteria to the antibiotics can overcome, in Europe, those caused by the cancer “.

MEETING PLACES

A joint ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) and EFSA (European Food Safety Authority) report states that bacterial resistance causes 25,000 deaths each year, with 700,000 worldwide. And while nature itself creates antibiotic resistance, with mechanisms such as the natural selection of bacteria or the passage of genes that generate resistance between species, we are the amplifiers of this phenomenon, with of behaviors that from the point of view of “biological rationality” are irrational. Let’s go in order. First of all we have to define which are the sources of super resistant bacteria, ie in which “place” these organisms meet antibiotics: farm animals, human beings and, for now in a limited but growing way, the animals of affection. Due to the number and quantity of antibiotics used, animals on intensive farms are certainly one of the causes of this resistance. «The Italian zootechnical system is overwhelmingly intensive, with animals being pushed to the limit of their physiological possibilities – explains Annamaria Pisapia, director of Ciwf Italia – And the price of all this is that to be kept alive until the slaughter phase , with an optimal weight to be reached in a short time, we need large doses of antibiotics used as mass prevention and not as treatment of diseases “.

Italy is the third largest user of antibiotics in animal husbandry, with a percentage of 71% of sales to livestock. Speaking of quantity of antibiotics, the Italian animal husbandry in 2015 used 360 milligrams of active ingredient for every kg of meat produced, the highest value after those of Cyprus and Spain. The Netherlands, to make a comparison, has used 70, while Germany 170. It is a high amount of antibiotics, and the lack of information on the reasons for this excess makes it difficult to define targeted reduction interventions. Today we can make hypotheses, breeding grounds, which are expressed in some key points related to diseases, such as temperature and control of biosecurity, that is to prevent diseases entering the farm through wild animals such as rats or birds. “Hygiene measures in the management of the passage of animals, people and means are measures that can create an effective barrier to the entry of many diseases in farms – says Luca Busani of the Infectious Diseases Department of the Higher Institute of Health (ISS) – Si it deals with practices that, if applied correctly, perhaps in conjunction with the vaccines for disease control and with a focus on water and feed, can reduce the risk of infection and consequently the use of antibiotics “. However, there is a problem of economic balancing, on which there is a lack of data. In dairy cattle, a sector in which antibiotics are rarely used compared to others, these drugs account for less than 10% of general breeding costs, while expenses would increase if instead of antibiotics good management practices were adopted, adjustments of the structures and activation of constant sanitation plans. The basis remains to know the amount and use of antibiotics in animal husbandry, and one of the essential tools is the electronic recipe issued by veterinarians, for now used to send experimental only in some local health authorities of a few regions. A practice, but even here for now there are no reliable data, which seems to give good results, well accepted by both breeders and veterinarians. “This is a crucial point – concludes Busani – Having data on how many and which antibiotics and for which farms would allow us to make more careful assessments, checking which farms and which antibiotics to focus on and identify if there are areas that generally tend to use more antibiotics. “

MYTHS TO BE BORN

In a crowded environment the bacteria find the ideal conditions to develop and the selective pressure exerted by the use of antibiotics favors resistant bacteria. In the animals, which in these conditions are real culture media, the bacteria are located in the intestine, in the respiratory tract and on the epidermis, while the antibiotics are eliminated from the animals through faeces, urine and milk. But one must dispel a myth: the fact that eating a steak is full of antibiotics. Normally antibiotics are not found in meat, in fact there are precise and stringent legal obligations on the period of suspension of treatment before slaughter. And if this period is respected, in the meat that is eaten there can not be antibiotics. But the antibiotic-resistant bacteria, “grown” in intensive farms, have different ways to reach us. The first is the dispersion into the environment through the dejections of farmed animals, through which resistant bacteria can reach plant cultures, using as a means of air coming out of closed sheds, irrigation or dispersion into the environment of litter. If you do not pay attention with a thorough cleaning of vegetables, here is also a fruit or a salad can “give us” an antibiotic-resistant bacterium. In short, it is not enough to become vegetarians. Another way is cross contamination between raw meat, perhaps slaughtered with little attention. The last transmission vehicle is the man himself, that is, the farm workers who might be able to transmit super bacteria to the people they attend.

It should be emphasized that for a healthy individual to come into contact with an antibiotic-resistant bacterium does not mean automatically develop a disease, the bacterium in question may not proliferate, or do it in a non-excessive way making the individual “healthy carrier” of an antibiotic bacterium- resistant, which only under certain conditions can become aggressive and pathogenic.

THE LAST RING

Then there is the chapter that concerns us humans. Yeah, because eventually the antibiotic resistance comes to us and could prevent us from cures that are common today. «All Italy has problems with antibiotic resistance – reports Annalisa Pantosti, research manager at ISS, infectious diseases department – And we can say rightly, since we deal with surveillance and coordinate the national network on antibiotic resistance that collects data from hospital laboratories every year, sending them to the European surveillance system “. The data in these cases are fundamental, because the phenomenon has very different forms, such as for example antibiotics, for which diseases, for which population, also because without them there is not a thorough knowledge of the phenomenon. “We are working to move from percentages to absolute numbers of resistant antibiotic infections, not a simple step since the surveillance system is” sentinel “, that is, it concerns 50 laboratories”. And the ISS are not stopping, because progress has been made in the study of Gram-negative enterobacteria, such as Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli, resistant to carbapenems, antibiotics of last resort.

“In recent years there has been a lot of resistance to these antibiotics and in case of serious infections caused by bacteria with this type of resistance, we no longer have weapons – continues Pantosti – Of these infections we have two thousand each year at a minimum, with a mortality at least 30%. “Resistance to carbapenems is the point of arrival of the abuse of other antibiotics, it comes when all the rest does not cure. Their use, increasingly massive, increases the antibiotic resistance, making it rapidly ineffective. And while we have seen that farms are big incubators of super bacteria, even hospitals can be. “Our response, as a society, has not been adequate. In the first instance, on the hospital front, we need to improve the antimicrobialstewardship, the correct use of antibiotics. Complex thing since it is necessary to have a good laboratory diagnosis, so that you can use the right antibiotic, perhaps separating the prophylaxis from the therapy – concludes Pantosti – The other important thing is the control of infections, to avoid passing from one patient to another. Once the person infected with a super bacterium has been identified, all precautions must be taken to ensure that the infection is not transmitted “. An aspect, the latter, not at all simple, because often the patients are colonized by intestinal enterobacteria and therefore have an enormous bacterial load. Patients should be isolated, which should be treated by specific staff, often not available in a scarcity of resources. Yet not impossible, since some regions have managed to reduce antibiotic-resistant infections. However, the problem is not confined to hospitals: in Italy 80% of antibiotics, but in the rest of Europe is the same, is used in the area. Intervention on the use, completely useless, of antibiotics used against influenza is important to perish the antibiotic resistance. In addition to this, antibiotics and the absence of diagnostics often play an important role in the prescription of antibiotics, which leads to not combining treatment and combating antibiotic resistance.

NETHERLANDS MODEL

The awareness on the use of antibiotics must concern all the actors: the general practitioners, the paediatricians and, finally, the citizens. In short, we need a greater awareness on the part of everyone. Is there a way out of this nightmare scenario? Yes, just apply scientific rationality. As far as human beings are concerned, it is a matter of limiting the use of antibiotics only to cases where these are really necessary, monitoring the whole process and perhaps relying on antibiograms to know the sensitivity of the bacteria and then use the most suitable antibiotics. In terms of animal husbandry, on the one hand it is necessary to change the breeding model, making it less intensive, and on the other hand to reduce the consumption of antibiotics for animals. Impossible? No, since they have succeeded in Holland. From 1990 to 2007, the use of antibiotics in farms doubled, from 275 to 600 tons per year, and in 2005 led to a worrying increase in methicillin resistance of Staphylococcus aureus, present in farmed pigs, with a significant transmission of the bacteria resistant to farmers and veterinarians. This had a significant impact on the Dutch hospital system, which combined the reduction of antibiotics to measurious control of infection, practices that were followed by public and political pressures for the decrease in antibiotic use in food. From the discussion between the government and the farmers, a task force for antibiotic resistance emerged in the animals, which developed an action plan in the zootechnical sector made of monitoring and policy, such as the distinction of responsibilities between breeders and veterinarians. The result was a success: from 2007 to 2012 the use of antibiotics in farms decreased by 56%, without major consequences on production efficiency and turnover but improving animal health. The method had such a triumph that in the community scientific is known as “The Dutch success model”. The solution therefore exists, and is within reach.

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